* Wszystkie pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.

Pesel*

Numer telefonu*

Ciśnienie tętnicze krwi*

Poziom glukozy (Uzupełnij jeśli chorujesz na nadciśnienie i/lub cukrzycę)

Jeśli korzystałeś poprzednio z e-recepty i chcesz otrzymać takie same leki, zaznacz to pole.

Wpisz (dodatkowe) leki stałe, jakie chcesz otrzymać na recepcie* Jeśli zaznaczyłeś pole powyżej "Proszę o przepisanie takich samych leków, jak na poprzedniej e-recepcie", tu wpisz dodatkowe leki, jake chcesz otrzymać. W przeciwnym wypadku, wpisz tu wszystkie leki stałe, jakie chcesz otrzymać.